FORMULAIRE D’ADHESION (à imprimer après l'avoir rempli)

QUALITE DE MEMBRE DEMANDE :

Membre adhérent Membre bienfaiteur

NOM :

PRENOM :

DATE DE NAISSANCE :

ADRESSE :

CODE POSTAL : VILLE :

N° DE TEL : PORTABLE :

COURRIEL : @

ETABLISSEMENT HOSPITALIER :

SERVICE : FONCTION :

DATE : SIGNATURE :

Le montant de la cotisation est de 30€ pour les membres adhérents. Pour un couple, la cotisation est de 50€, pour les étudiants et les retraités 15€ (sur présentation d’un justificatif) et pour les membres bienfaiteurs 60€ au minimum.

Merci de retourner ce formulaire accompagné de votre règlement (chèque à l'ordre de Rainbhôpital) à l’adresse suivante :
Rainbhôpital – 4 allée Joséphine – 93160 Noisy Le Grand
ou par courriel à contact@rainbhopital.net

S.V.P. : Nous aviser pour tout changement d'adresse postale ou de courriel